La prothèse de hanche

1 - Signes fonctionnels

L’usure du cartilage entraine des douleurs à l’appui, à la mobilisation et parfois même au repos.

2 - Signes cliniques

La limitation du périmètre de marche, la boiterie et l’enraidissement en particulier la perte de la rotation interne sont les premiers signes à apparaître.

La douleur siège au niveau de l’aine ou de la région trochantérienne et fessière et irradie très souvent au genou. Le patient ressent une gêne pour se chausser.

3 - Signes radiologiques

La radiographie du bassin et de la hanche sont indispensables pour apprécier l’état de la hanche douloureuse.

L’arthrose entraine un pincement du cartilage, une condensation de l’os sous chondral, des ostéphytes et des géodes osseuses.

1. traitement médical

Le traitement consiste à diminuer les symptômes en particulier la douleur.

Il associe des antalgiques, des anti-inflammatoires, de la kinésithérapie et des règles hygiéno-diététiques. dans certains cas, une infiltration sous radioscopie peut être proposée.

2. traitement chirurgical

Il consiste en la mise en place d’une prothèse totale de hanche.

La prothèse a pour but de remplacer le cartilage de vôtre articulation afin d’enlever les douleurs tout lui conservant ses fonctions en particulier la mobilité et la stabilité.

Le traitement chirurgical est indiqué lorsque la gêne fonctionnelle est importante et le traitement médical inefficace.

Une prothèse de hanche est constituée de trois parties:

- une pièce fémorale : il s’agit d’une tige qui est introduite dans le canal fémoral après avoir retiré la tête du fémur.

- un col ou « tête » : elle vient se fixer sur la tige fémorale et s’articule avec la pièce cotyloïdienne permettant ainsi les mouvements.

- une cupule cotyloïdienne ou « cotyle » : il s’agit d’une pièce creuse hémisphérique qui vient se fixer sur le versant articulaire du bassin. La bille précédemment décrite viendra s’articuler ensuite dans cette cupule. 

Les prothèses peuvent être cimentées, c'est à dire que la fixation de la prothèse fémorale et cotyloidienne est assurée par du ciment permettant une stabilité immédiate.

Il existe aussi des prothèses dites « sans ciment », la fixation de la prothèse est alors assurée par le remplissage de la cavité osseuse par l'implant tant au niveau du cotyle que du fémur.

Par ailleurs les implants utilisés présentent un traitement de surface qui favorise l'intégration à l’os. Une fois l’intégration effectuée, la longévité et la tenue des implants sont alors excellentes.

La décision entre la pose d’un implant cimenté ou non cimenté sera prise en fonction de vôtre âge, de vos antécédents et surtout de vôtre qualité osseuse. Elle peut même parfois être décidée pendant l’intervention en fonction des constatations opératoires.

Elle est réalisée au bloc opératoire dans une salle spécialisée pourvue d’une enceinte avec flux laminaire stérile. Elle dure environ une heure.

La voie d’abord que j’utilise en première intention est la voie antérieure mini-invasive dite de Hueter qui évite toute section musculaire.

C’est une voie décrite en France dans les années 50 qui a le gros avantage de ne couper aucun muscle péri-articulaire contrairement aux voies postérieures. Elle respecte complètement les muscles fessiers, diminuant ainsi le risque de luxation et permettant une récupération fonctionnelle plus rapide.

L’intervention est menée sur le dos et sur une table orthopédique qui permet de faire bouger votre hanche par une traction douce et très progressive.

L'incision est verticale près du bassin (sous l’épine iliaque antérieure) et mesure en moyenne 10 centimètres. Un mini-abord de moins de 10 cm pourra  être réalisé en fonction de vôtre morphologie mais plus que la taille de la cicatrice, l’important est le bon positionnement de vos implants.

Les différents temps opératoires:

• Abord intermusculaire entre le tenseur du facia lata et le droit antérieur.
• Ligature des vaisseaux circonflexes
• Exposition puis ouverture de la capsule qui sera conservée
• Section de la tête fémorale
• Exposition du cotyle puis fraisage
• Mise en place du cotyle prothétique
• Préparation du fémur
• Mise en place de la tige fémorale
• Essai du col
• Réduction de la prothèse : la bille est mise en place sur la tige fémorale puis elle est réintégrée dans la cupule cotyloïdienne. La mobilité et la stabilité prothétique est alors testée. Un cliché radioscopique peut être réalisé au bloc.

• Fermeture et drainage

• La salle de réveil : Après l'intervention, vous serez amené en salle de réveil pour quelques heures pour la surveillance post-opératoire avant de regagner votre chambre.

Les drains sont habituellement retirés vers le 2éme jour, et les fils ou agrafes seront enlevés 15  jours après l’intervention.

Un traitement antalgique et anticoagulant vous sera administré.

Les bandes de contention seront mises en place et gardées le temps de l’hospitalisation, relayées ensuite par des bas. Vous serez aidé pour vos besoins et votre toilette.

Habituellement, la mise au fauteuil et le lever sont autorisés dès le 1er jour. Le premier lever se fait avec deux cannes anglaises et l’aide du kinésithérapeute. Au bout de quelques jours vous serez capable de marcher seul avec vos cannes. La sortie de la clinique s'effectue en moyenne au bout de cinq jours. Au bout d'un mois environ, la reprise de la marche doit être normale.

Sauf les cas particuliers de hanches extrêmement enraidies ou d’amyotrophie musculaire importantes, qui peuvent nécessiter une longue rééducation pour récupérer de bonnes amplitudes articulaires, la rééducation après l’hospitalisation est simple. Elle consiste à marcher, renforcer les muscles fessiers et assouplir la hanche. Cette rééducation peut donc se faire en ville avec un kinésithérapeute proche de votre domicile. Un séjour en centre de rééducation est donc discuté au cas par cas en fonction de l’âge, et des conditions du retour à domicile (ascenseur, personne vivant seule?....)

La marche, la montée et la descente des escaliers, sont reprises dès la phase post-opératoire immédiate avec deux cannes anglaises.

La conduite automobile peut s’envisager dès que la marche est fluide. Il s’agit surtout de bien négocier l’entrée et de la sortie du véhicule, elle se fait en moyenne aux alentours de 3 à 4 semaines.

En ce qui concerne les activités sportives, il faut privilégier la marche à pied, la bicyclette, la gymnastique douce en évitant les mouvements pouvant être responsables de luxation. Passé le délai de 6 mois, des sports plus contraignants pourront être repris (tennis, footing….). Il faut néanmoins garder à l’esprit qu’il faut éviter les trop grosses contraintes sur la prothèse et les situations à risque notamment de fractures (sports violents ou extrêmes)  

Toute intervention chirurgicale est sujette à un certain nombre de risques chirurgicaux et de complications précoces ou tardives. Nous aborderons ici certaines d’entre elles. Cette liste n’a pas pour but de vous effrayer, elle doit vous aider à prendre conscience que cette intervention est un acte sérieux qui peut parfois avoir de lourdes conséquences.

Cependant si la survenue de ces complications est exceptionnelle, la fréquence de leur survenue dépend aussi du sérieux avec lequel vous vous y préparerez.

Risques et complications communs à toute intervention

Votre état général (fatigue, anémie, dépression...), les traitements en cours, les maladies ou altérations de certaines fonctions vont influencer le déroulement de l’intervention et ses suites.

La consultation anesthésique préopératoire a pour but de déceler ces risques et d’envisager, au besoin, des bilans complémentaires, des précautions voire même contre-indiquer l’opération.

Quelles que soient les précautions, certains accidents peuvent survenir: allergie, embolie, infection... Leur fréquence est extrêmement rare : à peu près identique au risque de subir un accident en venant en voiture en consultation. Cependant ce risque existe et doit vous être signalé.

Risques propres au cours de cette intervention

En dépit des soins et prévention, certains accidents ou incidents peuvent se produire au cours de l’opération prévue. Il faut citer :

• La blessure de tissus voisins (muscles, tendons).
• La blessure de certains vaisseaux qui peut entraîner une hémorragie abondante. Une transfusion sanguine peut être nécessaire pour compenser les pertes.
• Une fracture du fémur ou du cotyle, dont le risque est accentuée par une ostéoporose. Cette fracture peut justifier une extension du geste chirurgical (ostéosynthèse) ou une décharge prolongée.
• La blessure de nerfs qui peut entraîner, même après reprise chirurgicale, des troubles durables tels qu’une paralysie partielle ou des douleurs irradiées.

Complications précoces

• Une phlébite peut survenir malgré une prévention systématique par  anti-coagulants. Ces phlébites une fois constituées peuvent laisser des séquelles douloureuses durables mais également se compliquer d’embolie pulmonaire. La marche et la poursuite du traitement anti-coagulant efficace après l’intervention jusqu’à l’abandon des cannes, le port de bas de contention sont le plus souvent les meilleurs moyens d’éviter ces complications.
• Un hématome peut se constituer malgré le drainage. Le plus souvent, il reste superficiel, diffuse  sous la peau et crée une tension non douloureuse de la cuisse. Dans certains cas exceptionnels, il peut nécessiter une ré-intervention.
• Une infection du site opératoire peut se produire malgré la prévention systématique. Ce risque est accentué par une fatigue générale ou une maladie infectieuse. Une mauvaise hygiène n’est pas simplement compensée par une douche la veille de l’opération. Une ré-intervention serait alors nécessaire pour nettoyer voire enlever la prothèse. Des séquelles importantes pourraient persister si l’infection ne  pouvait pas être stérilisée.
• Une différence de longueur des jambes peut être ressentie après l’intervention. Soit simple correction d’une raideur ou d’un raccourcissement pré-opératoire, elle disparaît en quelques jours ; soit elle peut nécessiter une correction par une talonnette.
• La luxation de la prothèse peut survenir sur une combinaison de mouvements extrêmes. Une anesthésie est indispensable pour réduire la prothèse. La hanche fragilisée peut alors multiplier les épisodes de luxation pouvant justifier une ré-intervention secondairement.

Risques tardifs au décours de cette intervention

Une infection autour de la prothèse par dissémination à partir d’un foyer infectieux à distance:

Une ré-intervention est nécessaire, justifiant le plus souvent l’ablation de la prothèse, pour nettoyer définitivement l’infection. La remise en place d’une nouvelle prothèse peut être reportée après plusieurs semaines de traitement antibiotique.

Le descellement : la durée de vie des prothèses est limitée mais statistiquement espérée de 15 voire 20 ans. Un descellement précoce peut parfois se produire en cas de surcharge de poids, d’une utilisation trop intense ou parfois sans retrouver de raison particulière et nécessiter un remplacement de la prothèse avant le délai prévu initialement.

Votre prothèse justifie une surveillance régulière. Un certain nombre d’accident peut encore émailler son histoire. La prévention est le meilleur moyen d’éviter ces problèmes.

L’usure de votre prothèse est un processus normal qui doit être contrôlé. Dans les 15 premières années ces contrôles seront espacés tous les 2 à 5 ans, mais au delà de la 15ème année, les contrôles seront rapprochés tous les 2 ans. Surveiller votre carnet de rendez vous afin de ne pas oublier le prochain contrôle.

Cette information proposée avant l’intervention doit vous aider à aborder l’intervention sans appréhension. La connaissance de ces risques vous aidera à les prévenir et les réduire.