LA PROTHESE DE GENOU

L’arthrose correspond à un vieillissement, une usure du cartilage du genou. Elle peut être primitive c'est-à-dire survenant de façon naturelle au fil du temps, ou être secondaire à un traumatisme ou une maladie rhumatologique, ou bien encore survenir sur un morphotype particulier des membres inférieurs (jambes arquées ou en X).

Elle peut donc toucher un seul compartiment de façon isolé, deux compartiments ou à un stade ultime les trois compartiments, on parle alors d’arthrose globale.

Elle se manifeste par la survenue de douleurs, initialement épisodiques puis progressivement ces douleurs surviennent de façon plus importantes limitant le périmètre de marche, gênant la montée et la descente des escaliers….. Ces douleurs sont typiquement mécaniques, survenant à l’effort, à la marche et disparaissant au repos. Il s’associe très souvent un épanchement du genou, des sensations de craquement, une raideur progressive et l’apparition de kystes poplités.

Des clichés radiologiques sont nécessaires pour apprécier l'importance de l'usure, sa localisation, et une éventuelle déformation des membres.

Des clichés de face et de profil sont réalisés ainsi que des incidences spécifiques pour la rotule.

Une IRM peut aussi aider dans de nombreux cas à prendre une décision thérapeutique.

Le traitement médical comprend des antalgiques, des anti-inflammatoires, des chondro-protecteurs, des conseils hygiéno-diététiques, de la kinésithérapie et éventuellement des infiltrations.

L’injection de corticoïdes intra-articulaires peut donner de bons résultats dans la gonarthrose en particulier en cas d’épanchement, elle doit cependant être faite de façon ponctuelle et modérée.

L’infiltration d’acide hyaluronique à raison de 3 injections à une semaine d’intervalle est aussi proposée afin d’améliorer la viscosité du liquide articulaire. Elle donne des résultats variables dans le temps mais permet souvent de diminuer les doses d’antalgiques ou d’anti-inflammatoires.

Lorsque le traitement médical est épuisé, que la gêne fonctionnelle est trop importante, une intervention chirurgicale peut alors être nécessaire.

En fonction de l’âge, de l’activité, du nombre de compartiments atteints, de l’importance de l’usure, de l’axe des membres inférieurs, plusieurs solutions chirurgicales peuvent être envisagées.

L’arthroscopie avec lavage articulaire peut être utilisée en cas de poussée inflammatoire avec épanchement important. L’amélioration fonctionnelle est cependant limitée dans le temps.

Schématiquement, un traitement conservateur est indiqué chez les sujets jeunes et actifs, lorsque l’usure touche un seul compartiment : c’est l’ostéotomie de correction.

Le traitement non conservateur est réservé aux sujets plus âgés ou moins actifs.

Lorsque l’atteinte du genou est globale: l’indication est une prothèse totale de genou.

Lorsque l’arthrose est limitée à un compartiment mais de façon importante: on propose une prothèse unicompartimentaire

Le traitement conservateur de l’arthrose fémoro-tibiale est indiqué chez des sujets jeunes voulant conserver une activité physique importante et il a pour but de diminuer les douleurs tout en conservant la fonction du genou.

Les indications de ce traitement sont précises et orientées par un examen clinique rigoureux et un bilan d’imagerie complet.

L’arthrose fémorotibiale interne est l’indication la plus fréquente. La déviation axiale en genu varum (jambes arquées) est très fréquente. Lors de la marche, les forces passent alors en grande majorité (60 à 80%) par le compartiment interne, expliquant l’apparition d’une arthrose localisée à la partie interne du genou.

Le traitement chirurgical si la gêne est importante consiste à réaliser une ostéotomie tibiale de valgisation. Cette intervention consiste à réaliser une addition interne ou une fermeture externe pour réaxer la jambe et avoir une meilleure répartition des forces transmises au cartilage et à l’os sous-chondral.

Elle est indiquée chez des sujets jeunes, présentant une déviation axiale en varus étudié sur des grands axes et un pincement cartilagineux fémorotibial interne isolé, bien visualisé sur le cliché en schuss et de moins de 50%. Le compartiment externe et la rotule doivent être sains.

Après l’ostéotomie du tibia et la correction angulaire, une ostéosynthèse par plaque et vis est nécessaire. L’appui est autorisé de façon partiel pendant les six premières semaines. La consolidation est obtenue en moyenne en 6 à 8 semaines. Les résultats sont bons dans environ 80% des cas et se prolongent pendant une bonne dizaine d’années permettant d’éviter la mise en place d’une prothèse chez des sujets jeunes et très actifs.

L’intervention est faite au bloc opératoire dans une salle équipée d’un flux laminaire.

La prothèse tricompartimentale est une prothèse qui remplace totalement l’articulation du genou. Elle remplace tous les compartiments du genou (tibia, fémur, rotule). Elle est réservée aux arthroses évoluées.

L’incision est située à la face antérieure du genou. L’articulation est ouverte et la rotule est luxée en dehors permettant d’exposer les surfaces articulaires. Les ligaments croisés sont sacrifiés, les ménisques sont retirés de même que les ostéophytes. Un ancillaire permet de réaliser les coupes osseuses du fémur et du tibia de telle sorte que l’équilibre ligamentaire et l’axe mécanique du genou soient corrects. Le cartilage rotulien est lui aussi retiré pour pouvoir inscrire un médaillon en polyéthylène.

Une fois les coupes osseuses réalisées, des implants d’essais sont mis en place permettant de vérifier la bonne stabilité des pièces, l’équilibre ligamentaire du genou et la bonne position de la rotule.

Les implants définitifs sont ensuite cimentés, ce qui permet d’obtenir une stabilité immédiate.

Un pansement épais cotonné est mis en place ainsi qu’une attelle en extension.

Après un passage en salle de réveil, le patient regagnera sa chambre le jour même.

La prise en charge de la douleur se fera par l’administration d’antalgiques puissants, associée à la pose d’un cathéter crural ou d'infiltrations intraraticulaires ou d’une pompe à morphine pour les 48 premières heures.

La rééducation est débutée dès le lendemain, l'appui est autorisé immédiatement avec une atelle. Un séjour en centre de rééducation est le plus souvent conseillé.

La prothèse unicompartimentale est une prothèse « de resurfaçage ». Elle remplace un seul compartiment du genou, interne ou externe. Elle permet des résections osseuses minimes, donne de bons résultats fonctionnels avec des suites plus simples qu’une prothèse totale du genou.

Elle est réservée aux arthroses peu évoluées touchant un seul compartiment, sans déformation majeure, avec un ligament croisé antérieur fonctionnel classiquement chez des sujets de plus de 60 ans.

L’intervention se fait au bloc opératoire sous anesthésie générale ou rachianesthésie. Un garrot est placé à la racine du membre. L’incision verticale mesure environ 15 cm et est situé en interne ou externe selon le côté de l’atteinte. Le ménisque est retiré puis le cartilage tibial et condylien à l’aide d’un ancillaire adapté.

Une prothèse d’essai est mise en place afin de vérifier le bon positionnement des implants et la stabilité. Les implants définitifs sont ensuite cimentés ou non  en fonction de l’état osseux. Un drain intra-articulaire est mis en place pour 2 à 3 jours.

La rééducation est débutée dès le lendemain de l’intervention. Elle consiste à mobiliser le genou, aidé par le kinésithérapeute et un arthromoteur, à renforcer le quadriceps et conserver l’extension.

Pour la douleur, un cathéter est mis an place pour les 48ères heures.

La marche est autorisée immédiatement sous couvert de deux cannes anglaises et d’une attelle en extension tant que le verrouillage quadricipital n’est pas satisfaisant.

L’hospitalisation est en moyenne de 4 à 5 jours.

Un séjour en centre de rééducation n’est pas obligatoire et sera discuté au cas par cas.

Ces prothèses donnent de bons résultats fonctionnels puisque la marche est rapidement obtenue avec indolence. Un résultat définitif est acquis entre 3 et 6 mois.

Les activités sportives peuvent être reprises au bout de quelques mois sans véritable limite.

Il faut cependant être conscient que le risque évolutif de ces « petites prothèses » est l’apparition d’une usure ou d’un descellement dues aux contraintes répétées sur les implants. Dans ce cas, une nouvelle intervention peut être nécessaire et consistera alors en la mise en place d’une prothèse totale du genou.

Toute intervention chirurgicale est sujette à un certain nombre de risques chirurgicaux et de complications précoces ou tardives. Nous aborderons ici certaines d’entre elles. Cette liste n’a pas pour but de vous effrayer, elle doit vous aider à prendre conscience que cette intervention est un acte sérieux qui peut parfois avoir de lourdes conséquences.

Cependant la survenue de ces complications est exceptionnelle, la fréquence de leur survenue dépend aussi du sérieux avec lequel vous vous y préparerez.

Risques et complications communs à toute intervention

Votre état général (fatigue, anémie, dépression...), les traitements en cours, les maladies ou altérations de certaines fonctions vont influencer le déroulement de l’intervention et ses suites.

La consultation anesthésique préopératoire a pour but de déceler ces risques et d’envisager, au besoin, des bilans complémentaires, des précautions voire même contre-indiquer l’opération.

Quelles que soient les précautions, certains accidents peuvent survenir: allergie, embolie, infection... Leur fréquence est extrêmement rare : à peu près identique au risque de subir un accident en venant en voiture en consultation. Cependant ce risque existe et doit vous être signalé.

Risques propres au cours de cette intervention

En dépit des soins et prévention, certains accidents ou incidents peuvent se produire au cours de l’opération prévue. Il faut citer:

• La blessure de tissus voisins (muscles, tendons).
• La blessure de certains vaisseaux qui peut entraîner une hémorragie abondante. Une transfusion sanguine peut être nécessaire pour compenser les pertes.
• Une fracture du fémur ou du tibia, dont le risque est accentuée par une ostéoporose et chez le sujet âgé. Elle peut justifier une ostéosynthèse ou une décharge prolongée. 
• La blessure de nerfs qui peut entraîner, même après reprise chirurgicale, des troubles durables tels qu’une paralysie partielle ou des douleurs irradiées.
• La blessure de certains vaisseaux qui peut entraîner une hémorragie abondante. Une transfusion sanguine peut être nécessaire pour compenser les pertes.
• Une infection du site opératoire peut se produire malgré la prévention systématique. Ce risque est accentué par une fatigue générale ou une maladie intercurrente. Une mauvaise hygiène n’est pas simplement compensée par une douche la veille de l’opération.
• Une phlébite peut survenir malgré une prévention systématique par anti-coagulants. Ces phlébites une fois constituées peuvent laisser des séquelles douloureuses durables mais également se compliquer d’embolie pulmonaire. La marche et la poursuite du traitement anti-coagulant efficace après l’intervention jusqu’à l’abandon des cannes sont le plus souvent les meilleurs moyens d’éviter ces complications.
• Un hématome peut se constituer malgré le drainage. Le plus souvent, il reste superficiel, diffuse sous la peau et crée une tension non douloureuse du mollet. Dans certains cas exceptionnels, il peut nécessiter un ré-intervention.
• Une nécrose cutanée : Une ré-intervention serait alors nécessaire pour nettoyer voire enlever la prothèse. Des séquelles importantes pourraient persister si l’infection ne peut être stérilisée.

Risques tardifs au décours de cette intervention

Une infection autour de la prothèse par dissémination à partir d’un foyer infectieux à distance:

Une ré-intervention est nécessaire, justifiant le plus souvent l’ablation de la prothèse, pour nettoyer définitivement l’infection. La remise en place d’une nouvelle prothèse peut être reportée après plusieurs semaines de traitement antibiotique.

Des douleurs de prothèse peuvent persister après l’intervention :

• le plus souvent ces douleurs disparaissent avec la cicatrisation en quelques mois
• mais parfois peuvent durer davantage et limiter le résultat temporairement comme dans le cas de l’Algo-dystrophie qui est un rhumatisme qui se greffe sur le genou après l’intervention, soit nécessiter une ré-intervention.

La raideur du genou : Un effort particulier en rééducation vous sera demandé pour retrouver le contrôle musculaire du genou et la marche.

• Dans certains cas une mobilisation du genou pourra être nécessaire devant une flexion insuffisante. Elle permet de libérer des adhérences qui se constituent dans le genou. Elle nécessite alors une anesthésie et une hospitalisation de durée variable de 24 à 72 heures.
• Si cette mobilisation n’est pas réalisée à temps, les adhérences peuvent limiter votre flexion et gêner votre marche par la suite.

Le descellement : la durée de vie des prothèses est limitée mais statistiquement espérée de 12 à 15 ans. Un descellement précoce peut parfois se produire en cas de surcharge de poids, d’une utilisation trop intense ou parfois sans retrouver de raison particulière et nécessiter un remplacement de la prothèse avant le délai prévu initialement.

Cette information proposée avant l’intervention doit vous aider à aborder l’intervention sans appréhension. La connaissance de ces risques vous aidera à les prévenir et les réduire.

Dans la maison

Pliez le plus possible les genoux pour amener les pieds sous la chaise

Apprenez à vous relever d’une chaise en vous appuyant de moins en moins avec les bras.

Exercez-vous à ramasser des objets au sol en vous pliant sur votre jambe opérée ; l’autre jambe est allongée en arrière.

Montez et descendez les escaliers en prenant une canne du côté du membre opéré et la rampe de l’autre côté. Vous posez le pied de la jambe non opérée sur la première marche en montant et en descendant.

A l’extérieur

Efforcez vous de sortir et de marcher quotidiennement. La marche est la meilleure rééducation. Mais évitez de piétiner. Ne faites pas de grandes enjambées même pour éviter un obstacle.

Au début, préférez les sols réguliers et plats. Ne vous encombrez pas de charges lourdes ou de paquets volumineux.

Le bricolage et le ménage doivent obéir aux mêmes règles de sécurité que précédemment.

Utilisez des manches allongés pour éviter de vous pencher.

peut encore émailler son histoire. La prévention est le meilleur moyen d’éviter de vous séparer trop rapidement de cette prothèse.

Votre prothèse justifie une surveillance régulière. Un certain nombre d’accident peut encore émailler son histoire. La prévention est le meilleur moyen d’éviter de vous séparer trop rapidement de cette prothèse.

Une infection peut venir coloniser cette prothèse à partir d’une localisation à distance. Vous devez donc assurer un certain nombre de précautions.

L’usure de votre prothèse est un processus normal qui doit être contrôlé. Dans les 15 premières années ces contrôles seront espacés tous les 5 ans, mais au delà de la 15ème année, les contrôles seront rapprochés tous les 2 ans. Surveiller votre carnet de rendez vous afin de ne pas oublier le prochain contrôle.

Une ostéoporose peut se greffer sur ce genou et augmenter le risque de fracture et de descellement. Faites vous contrôler régulièrement par une densitométrie et suivez les traitements proposés pour éviter ces accidents.